Травматические вывихи бедра

Вывихи бедренной кости составляют почти 5% всех вывихов. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями тазобедренного сустава: значительной глубиной вертлужной впадины, увеличивающейся за счет хрящевой вертлужной губы, полной конгруэнтностью суставных поверхностей, прочностью сумково-связочного аппарата, прикрытие сустава мощными мышцами, . >

Механогенез.

Вывихи бедренной кости во всех случаях возникают по принципу действия рычага. Направление смещения головки зависит от направления и степени ротации, а также приведения обязательно изогнутого бедра в момент действия повреждающей силы.

Исходя из механогенеза травмы, вывихи бедра делят на:

1. Передние:

а) передне-верхний (надлобковый);

б) передне-нижний (уютный).

 2. Задние:

    а) задне-верхний (подвздошный);

     б) задне-нижний (седалищный).

Клиника.

Вывихи бедра сопровождаются сильной болью, невозможностью встать на ногу после повреждения. Характерно вынужденное положение ноги, которое зависит от вида вывиха.

Для передних вывихов характерен резкий отвод ноги, ротация наружу, притворное удлинение конечности. При уютном вывихе можно нащупать головку с внутренней стороны тазобедренного сустава, седалищный участок сплющен. Большой вертлюг не определяется.

При задних вывихах нога согнута в тазобедренном суставе, приведена и ротирована внутрь, активные движения невозможны. Попытка пассивно вывести конечность из вынужденного положения сопровождается болью, отмечается характерный для вывиха симптом пружинящего сопротивления. Определяют укорочение ноги. Под паховой связкой определяется впадина, а сзади иногда заметно выступ и пальпируется головка бедренной кости. Большая вертлюга выше линии Розера-Нелатона.

Как передним так и задним вывихам бедренной кости свойственны изгибающие установки в тазобедренном и коленном суставах.

При сжатии нерва (седалищного, бедренного, уютного) могут наблюдаться неврологические расстройства. Диагноз уточняют при рентгенологическом обследовании. В основном ограничиваются рентгенограммой в прямой проекции.

Лечение.

Свежие вывихи упражняют ургентно под глубоким наркозом. Наиболее распространенные способы вправления вывихов бедра – Джанелидзе и Кохера. Восстановление физиологических движений в суставе является признаком вправленного вывиха. Подтверждение этому – контрольная рентгенограмма. После вправления вывиха больного кладут в постель на 2-3 недели с дисциплинирующим грузом (3-4 кг) за голень. Через 1 неделю назначают движения в тазобедренном суставе, массаж. Через 2-3 недели больному разрешают дозированную нагрузку – хождение с костылями, а через 8-10 недель – полную нагрузку. Работоспособность восстанавливается через 6-7 недель.

Показания к оперативному лечению:

• вывихи, которые не удается вправить в результате ущемления мышечной ткани (капсулы сустава, уютной мышцы и т.п.);
• устаревшие вывихи бедра;
• вывихи, сопровождающиеся смещением отломка верхнего края суставной впадины;
• переломные бедренные кости с разворотом отломка.

После проведенного оперативного вмешательства накладывают кокситную гипсовую повязку. Через 3 недели повязку снимают и назначают разработку движений в суставе, массаж мышц, ФТЛ.

Травматические вывихи голени

Вывые голени — это, по сути, вывих большеберцовой кости потому, что малоберцовая не входит в состав коленного сустава. При вывихе голень может смещаться в разных направлениях (вперед, назад, в сторону), что зависит от механогенеза травмы. Передний вывих чаще возникает при косвенной травме, когда человек падает на перегнутую в колене ногу. Значительная вертикально действующая сила вызывает еще большее разгибание, от чего растягиваются, а затем и разрываются капсула и связки колена, а суставной конец бедра смещается назад.

Передний вывих реже возникает вследствие воздействия внезапной силы на заднюю поверхность голени, когда нога прямая или согнута в колене.

Задний вывих веточки имеет обратный механизм травмы. Предпочтительно он возникает при изогнутой до 90° голени. Когда сила действует на голень в передне-заднем направлении, сугубо передние или задние вывихи бывают редко, как правило, возникает передне-боковое или задне-боковое вывих.

Если при передних вывихах голени от натяжения может повреждаться малоберцовый нерв (n. peroneus), то при задних – сосуды подколенной ямки. Во время вывихивания задний суставной край большеберцовой кости оттягивает и пережимает сосудисто-нервный пучок, а иногда даже разрывает частично ин. тему или полностью подколенную артерию (a. poplitea). Иногда бывают разрывы артерии и отрыв мышц икры в подколенной ямке при передних вывихах со значительным смещением голени.

Симтомы. Классические симптомы вывиха голени: боль, типичная деформация коленного сустава и нарушение функции. Конечность находится в вынужденном положении, как правило, выпрямлена, имеет форму штыка. При передних вывихах видно над наколенником западания тканей при увеличенном размере участка коленного сустава. Голень и стопа цианотические, холодные, при значительном кровоизлиянии в ткани объем голени увеличен. Бывают парестезии и т.д. При пальпации наколенок подвижн при передних вывихах и неподвижн при задних. Также можно определить направление смещения суставных концов костей, флюктуацию гематомы и т.д. Диагноз уточняют рентгенологически в двух проекциях. Бывают случаи самоуправления или вправления вывиха в порядке взаимопомощи, и тогда затруднения в диагностике характера повреждений коленного сустава. В этих случаях доминируют только симптомы гемартроза и недостаточности связного аппарата. Уточнить степень разрыва капсулы сустава можно с помощью контрастной артрографии. В случаях нарушения кровообращения или при сомнительной пульсации подколенной артерии необходима контрастная вазография или операция – ревизия состояния сосудов. Несвоевременная диагностика повреждения подколенной артерии или ее тромбоза после вывиха приводит к некрозу и ампутации голени.

Лечение.

Вывихи голени, особенно задние, подлежат немедленному вправлению, потому что они всегда сопровождаются нарушением кровообращения.

Под общим наркозом, когда мышцы расслаблены, вывих упражняется очень легко. Ассистент удерживает нижнюю треть бедра, а хирург вытягивает руками голень и нажимает на смещенный суставной конец большеберцовой кости. Восстановление пассивных движений в колене свидетельствует о том, что вывих вправлен. Во всех случаях необходимо повторно проверить пульсацию сосудов конечности и произвести контрольную рентгенографию в двух проекциях.

После вправления вывиха при значительном гемартрозе коленный сустав пунктируют и отсасывают гематому. Конечность несколько изогнутой в колене (10-15°) фиксируют задней гипсовой лангетой от седалищной складки до концов пальцев стопы. Постоянно следят за состоянием кровообращения. После того, как отек спадет, конечность фиксируют в таком же положении гипсовым тутором сроком 4-6 недель со дня травмы.

После того больному позволяют нагружать ногу, назначают ЛФК, массаж мышц конечности, тепловые процедуры, электрофорез лидазы и т.д. Интересно, что после вывихов голени вследствие значительного рубцевания поврежденных тканей, как правило, не бывает недостаточности связочного аппарата коленного сустава. Срок нетрудоспособности – 2,5-3 месяца. Оперативное лечение проводят в плановом порядке при недостаточности связочного аппарата и нестабильности сустава.

Врач	Имя	Специализация	Время приема (воскресенье)
	Билык Сергей Викторович	Травматология и ортопедия	-