Травматические вывихи ключицы. Классификация, клиника, лечение

Вывихи ключицы занимают по частоте третье место после вывихов плеча и предплечья и составляют от 5 до 15% всех вывихов. Чаще вывихивается акромиальный конец ключицы, реже — стернальный. Такие вывихи возникают в результате прямой и косвенной травмы.

Вывиха акромиального конца ключицы

Ключично-акромиальный сустав удерживает руку в нормальном положении и обеспечивает ее функциональные возможности.

В детском возрасте этот сустав разделен соединительно-хрящевым диском, который фиксирован в капсуле и со временем дегенерируется, а после 8 лет жизни может полностью исчезнуть. Равновесие между лопаткой и ключицей поддерживается двумя отдельными системами — надплечо-ключичного сустава и более сильными лопаточно-ключичного сустава (коническая и трапециевидная связки). Особое расположение этих связок и точки их прикрепления предотвращают восходящее и заднее или переднее вывих ключицы.

Причиной вывиха акромиального конца ключицы является падение или сильный удар на участок надплечевого отростка в тот момент, когда ключица приподнята вверх и прижата к ребер. Иногда возникает вывих при неожиданном и сильном вытягивании за руку и т.д.

Есть 3 степени травмы ключично-акромиального сустава (рис. ). Первый — когда растягивается капсула сустава с частичным разрывом («растяжением») надплечо-ключичных связок, не нарушающая устойчивость сустава (15% случаев). Второй — когда составляющие элементы сустава разорваны, но сохранена целостность конической и трапециевидной связок, что не проявляется значительным смещением ключицы вверх и назад (34%). Третий — разрыв капсулы и всех соединений между ключицей и лопаткой (51%), сопровождающийся разрывом и вывиванием диска, иногда разрывом дельтовидной и трапециевидной мышц, а также отрывным переломом кусочка ключицы или надплечного отростка .

При первой степени больной испытывает незначительную боль, которая усиливается при движениях рукой. Визуально проявляют незначительную припухлость, а пальпаторно локальную болезненность.

При второй ступени сильная боль, особенно когда больной поднимает руку более 90° (в момент вращательного движения лопатки). Клинически боль, припухлость сустава и деформация более выражены за счет некоторого смещения акромиального конца ключицы. В несвежих случаях при нажатии на ключицу или отведении руки можно определить патологическую подвижность суставного конца.

Третья степень проявляется чрезвычайно сильной болью, которая ограничивает движения плеча и шеи, а при разрыве трапециевидной мышцы — наклонением головы в противоположную сторону. Зрительно и пальпаторно верно определяется деформация сустава. Суставной конец ключицы смещен вверх и назад, выпирает под кожей, выражен положительный симптом «клавиша» — когда фиксировать приведенную руку, при нажатии на ключицу она опускается и смещается вверх, когда ее отпустить.

Важным в диагностике является рентгенологическое исследование в сагитальной проекции, причем важно делать сравнительную рентгенограмму обоих ключично-акромиальных суставов в стоящем положении больного без нагрузки или с нагрузкой (3-5 кг).

Существует консервативный и оперативный способы лечения повреждений надплечоключичного сустава, что зависит от степени смещения акромиального конца ключицы и времени, прошедшего после травмы.

Основная цель консервативного лечения заключается в фиксации вправленной ключицы нажатием на ее акромиальный конец с одновременным подниманием плеча вверх, на время сращивания связочного аппарата ключично-акромиального сустава (4-6 недель).

Свежие вывихи вправляют под местной анестезией 1% раствора новокаина. При вывихе акромиального конца приведенную руку фиксируют и, нажимая на вывихнувшийся конец, вправляют его. Руку фиксируют на гипсовой торако-брахиальной повязке при отведенном (до 90°), согненном на 20-25° и несколько ротированном наружу плече. По форме надплечья моделируют гипсовый пелот, который фиксируют к корсету-повязке.

Вправленный конец ключицы стабильно можно зафиксировать спицами Киршнера, чрескожно проведенными через акромиальный отросток.

Консервативное лечение эффективно только при повреждениях I и, иногда II степени.

Оперативное лечение требуется во всех случаях полного вывиха ключицы, при неудачах консервативного лечения и при несвежих повреждениях I степени, если они беспокоят больного.

Суть операции состоит в вправлении подвывиха или вывиха ключицы, восстановлении связного аппарата и фиксации на время его сращения.

Травматические вывихи плеча. Классификация, клиника, лечение.

Вывихи плеча составляют 50-60% всех вывихов. Такая частота объясняется анатомо-физиологическими особенностями плечевого сустава (шаровидная форма сустава, большой объем движений, несоответствие суставных поверхностей, слабость и малочисленность связочного аппарата, неприкрытость мышцами нижнего отдела сустава), основной нагрузкойрхнюю конечность в жизнедеятельности человека.

Механогенез вывиха обычно типичен – вследствие косвенной травмы, когда плечо перемещается за пределы физиологически возможного объема движений. Прямой механизм травмы – когда действующая сила выбивает головку плечевой кости из сустава – наблюдается редко.

 Классификация вывихов плечевой кости:

 1. Передневерхние:

- подклювовидный;

- подключичный.

 2. Передненижние:

- подмышечный.

 3. Нижние:

- под суставную впадину.

  4. Задневерхние:

- подокрамиальный.

 5. Задненижний:

- подостный.

Чаще встречаются передневерхние вывихи (70-75% всех вывихов в плечевом суставе).

Клиника и диагностика. Уже при осмотре заметно классическое положение руки и деформация.

При передних вывихах плечо несколько отведено и отклонено назад, больной поддерживает поврежденную руку здоровой в вынужденном положении, а ниже акромиального отростка видны западения дельтовидной мышцы, сглаживание подключичной ямки, иногда – синяк.

При нижних вывихах больной держит предплечье и кисть пораженной конечности на голове. Пальпаторно, кроме локальной боли, можно определить место нахождения головки плечевой кости и упругость пассивных движений. При сжатии или повреждении головкой нерва или сосудов бывают парестезии, цианоз и т.д. Пульс на лучевой артерии ослаблен или отсутствует.

Вывая плеча иногда сочетается с переломом хирургической шейки плеча. При переломе плечо укорочено и не отведено. В таких случаях при попытке приведения или отвода плеча отсутствует характерное для вывиха пружинящее сопротивление. При движениях в плече определяется крепитация. Значительно труднее диагностировать вывих плеча с одновременным вколоченным переломом его шейки.

Диагноз вывиха в плечевом суставе, а также морфологические особенности его уточняют по рентгенограммам, сделанным в двух проекциях.

Лечение. Вывих упражняют как можно скорее под местным или общим обезболиванием. Способ вправления выбирают дифференцированно в зависимости от направления смещения головки плечевой кости.

При передних вывихах плеча оптимальным считают способ вправления за Кохером.

 

 

В случаях (независимо от характера вывиха), когда есть противопоказания к наркозу, а также у людей пожилого возраста с атрофированными мышцами, вывих упражняют под местной анестезией способом Джанелидзе.

 

После вправления вывиха конечность фиксируют гипсовой повязкой. Контрольная рентгенография обязательна. Срок фиксации в среднем составляет 3 недели, после чего назначают ЛФК, массаж. Срок нетрудоспособности – 6-7 недель.

Оперативное лечение проводят в случаях поздно диагностированного вывиха (через 2-3 недели и позже), или когда сразу не удается его вправить вследствие ущемления головки между задним краем акромиона и фибровнехрящевой губой суставной впадины лопатки. Также оперируют при защемлении капсулы плечевого сустава или отломке губы суставной впадины лопатки.

 

Травматические вывихи предплечья. Классификация, клиника, лечение

Вывихи костей предплечья

Вывихи костей предплечья по частоте занимают второе место после вывихов плеча и составляют 20-30%.

 Различают следующие вывихи костей предплечья:

1. Вывих обеих костей предплечья:

а)   задний,

б)   ¦передний;

2. Изолированный вывих головки лучевой кости у взрослых;

3. Пронациональный подвыв головки лучевой кости;

4. Переломовывы (вывих костей предплечья с "отрывным переломом отростка плеча, венечного отростка, переломовых Монтеджи).

 

Среди различных видов вывихов в участке локтя чаще (85%) встречаются задне-боковые вывихи обеих костей предплечья и редко — задне-присерединные, что обусловлено анатомическим строением блока сустава. Иногда они сопровождаются отрывом сверхвыростка плечевой кости. Реже бывают передние вывихи обеих костей предплечья, иногда с переломом венечного отростка (processus coronoideus), и очень редко — диергирующие, при которых суставной конец плечевой кости вклинивается между костей предплечья.

Характер вывиха зависит от механогенеза травмы. Заднесторонние вывихи обычно возникают при падении на вытянутую руку с перегибом в локтевом суставе. Локтевой отросток (olecranon) упирается в плечевую кость, вследствие чего создается рычаг и возникает вывих с разрывом капсулы спереди сустава. В этот дефект капсулы проникает суставной конец плечевой кости. Очень редко задний вывих возникает при ударе сзади по нижней трети плеча при фиксированном предплечье.

Передние вывихи предплечья обусловлены падением на чрезмерно изогнутое в локте предплея.чча. От удара под таким углом локтевой отросток перескакивает блок плечевой кости, предплечье смещается или подвихивается вперед и в сторону того, что его удерживает крепкая трехглавая мышца.

Дивергирующие вывихи возникают при падении на натянутую руку при одновременной чрезмерной пронации предплечья. В результате действующей силы по оси конечности суставной конец плечевой кости вбивается между кости предплечья, расходящиеся после разрыва кольцевой лучевой связки и межкостной мембраны, иногда с переломом локтевой кости.

Симптомы и диагностика.

Диагностика вывихов предплечья не сложна. Больной держит руку в вынужденном, наполовину изогнутом положении и поддерживает ее здоровой рукой. Участок локтя напух и деформирован — при задних вывихах над локтевым отростком видно западание, при передних выступающих верхушках локтевого отростка не видно, а локтевая ямка сглажена. При пальпации прощупываются напряженное сухожилие трехглавой мышцы и смещены суставные концы. Треугольник Гиттера нарушен или не определяется вследствие обширной гематомы и отека тканей.

Вось конечности также нарушается – появляется боковое отклонение предплечья (cubitus valgus). Активные движения в суставе не возможны, а пассивные – резко болезненны и пружинисты. При задних вывихах в результате травмы локтевого нерва возможны неврологические расстройства. Растяжение тканей спереди сустава может вызвать паралич срединного и лучевого нервов или сжатие артерии.

Диагноз уточняют рентгенологически в двух проекциях, причем обращают внимание на то, не сопровождается ли вывих переломом сверхвыростка плечевой кости или венечного или локтевого отростка.

Лечение.

Вывые предплечья вправляют под наркозом, с целью полной релаксации мышц и во избежание дополнительной травмы тканей.

Чтобы вправить задний вывих предплечья, ассистент держит нижнюю треть предплечья и постепенно вытягивает его в длину. Хирург сначала устраняет боковое смещение, затем захватывает ладонями рук нижнюю треть плеча, чем создает противотягу, двумя первыми пальцами нажимает на верхушку локтевого отростка и вправляет вывих. Момент вправления сопровождается легким хрустом. После вправления ассистент сгибает предплечье в локте до 75-80°, чтобы не было релюксации. Верхнюю конечность в таком положении фиксируют задней гипсовой лангетой – от плечевого до пястно-фаланговых суставов. Производят контрольную рентгенограмму.

Чтобы вправить передний вывих предплечья, ассистент держит и сгибает его (чтобы больше расслабить мышцы). Хирург в это время одной рукой оттягивает верхнюю треть предплечья за осью плеча, а другой смещает нижний конец плеча вперед. После вправления накладывают заднюю гипсовую лангету, удерживая предплечье несколько разогнутым (100-110°).

Учитывая особую реактивность локтевого сустава, когда даже после убоя очень быстро развивается тугоподвижность и контрактура, срок иммобилизации после вправления вывиха не должен превышать 10-12 дней. Следовательно, больному назначают активную разработку движений в суставе, массаж мышц. Насильственная пассивная технология приводит к обратным результатам. Также не рекомендуют массажа участка локтя и тепловых процедур, ускоряющих рубцевание и появление параартикулярной осифицирующей гематомы. Тепловые процедуры с температурой не выше 40 С (парафиновые аппликации) применяют только через 3-4 недели после травмы. Работоспособность восстанавливается через 5-6 недель.

Оперативное лечение. При несвежих вывихах предплечья, когда уже прошло 10-14 дней, попытки вправления заканчиваются неудачей. В тех случаях, а также при устаревших вывихах необходимо производить операцию открытого вправления.

Дивергирующий вывих костей предплечья

Дивергирующий вывих костей предплечья встречается чрезвычайно редко и возникает при падении на выпрямленную руку при предлагаемом предплечье. Во время осмотра предплечье разогнуто в состоянии пронации и кажется укороченным. Резко выражены гематома и увеличение в размерах локтевого сустава в передне-задней и боковой плоскостях. Движения предплечья невозможны. Паль-паторно можно прощупать головку лучевой кости спереди, а локтевой отросток – сзади и присередине по отношению к блоку плечевой кости. Диагноз уточняют рентгенологически в двух проекциях, причем нужно захватывать участок диафизов костей потому, что вывих часто сопровождается переломом одной из них.

Лечение. Вывих упражняют под наркозом. Сначала хирург упражняет вывихнутую локтевую кость, вытягивая одной рукой предплечье в длину, а другой нажимает на локтевой отросток. Следовательно, предплечья постепенно сгибают, супинируют и одновременно нажимают на головку лучевой кости, которую таким способом вправляют. Руку фиксируют задней гипсовой лангетой в том же положении предплечья супинированной и несколько изогнутой, чтобы не возникло релюксации головки. Чтобы предотвратить это головку лучевой кости фиксируют спицей Киршнера, проведенной чрескожно сзади через головку.у мыщелка плечевой кости, углубляя ее в кость на 5-6 см. Накладывают заднюю гипсовую лангету, а выступающую за пределы кожи спицу отсекают. Производят контрольную рентгенографию, чтобы подтвердить, что вывих и перелом кости вправлены. Если не удалось вправить обломки кости, то повторной репозиции не применяют. Через две недели переломанную кость фиксируют спицевым или стержневым аппаратом, репонируют обломки и удаляют спицу из головки лучевой кости. Назначают активно и пассивно разрабатывать движения в локте. Если перелома кости предплечья не было, то через 2 недели спицу извлекают и начинают изгибающие движения в локте. Через 3 недели гипсовую лангету сбрасывают.

Если головки лучевой кости вправить не удается, что указывает на ущемление разорванной капсулы или кольцевой лучевой связки, то это прямое указание к операции. Операцию следует производить на 3-4 день после травмы, когда поврежденные сосуды затромбировались. При наличии неврологических расстройств или нарушении кровообращения операцию производят в неотложном порядке. Техника операции не отличается от описанной.

Выв дистального конца «локтевой кости»

Под этим названием понимают смещение головки локтевой кости в дистальном луче-локтевом суставе в дорзальную или ладонную сторону вследствие разрыва связок, соединяющих локтевую кость с лучевой.

Фактически, локтевая кость, как мачта, остается на месте и не вывихивается, а вывихивается лучевая кость вместе с кистью вследствие разрыва указанных связок.

Поэтому речь идет о вывихе лучевой кости с кистью со смещением в дорзальную или ладонную сторону. При вывихе в сторону ладони головка локтевой кости выступает на дорзальной поверхности предлагаемого предплечья, и это дает основание считать ее вывихнутой. Иногда этот вывих может сопровождаться отрывным переломом шиловидного отростка локтевой кости. Бывают случаи, когда это трактуют как изолированный перелом отростка, а разрыва радиоульнарных связок не диагностируют. Очень редко происходит противоположное смещение.

Клиническая диагностика не сложна – при осмотре видно, как выступает головка локтевой кости. При нажатии на нее, при фиксированной кисти она западает, а когда ее отпустить, то она выпячивается снова, как клавиша. Причем боль бывает не слишком резкой.

Лечение. Вправлять вывих необходимо следующим образом: под местной анестезией 1%-ным раствором новокаина натягивают кисть по I-III пальцу (а не по IV-V пальцу) по осью предплечья и переводят его в полную супинацию с ульнарной девиацией кисти, позволяющей максимально адаптировать разорванный связной аппарат. Только так удается вправить и удержать на месте не головку локтевой кости, а лучевую кость и кисть. Дополнительно можно фиксировать предплечье на 3 недели двумя спицами Киршнера, проведенными поперек через участок радиоульнарного сустава. Накладывают в таком положении (супинации!) заднюю гипсовую шину от головок пястных костей до средней трети плеча на 5-6 недель. Следовательно, проводят физиотерапевтическое лечение и разработку движений в суставах. Работоспособность восстанавливается через 6-7 недель.

Оперативное лечение применяют при неудачах вправления (ущемления тканей и т.п.) и устаревших вывихах.

Врач	Имя	Специализация	Время приема (воскресенье)
	Билык Сергей Викторович	Травматология и ортопедия	-